Ein Blick auf die Behandlung von Herzinsuffizienz: Was können wir besser machen?

Dr. Piña:
Die Registrierungsdaten zeigen also, dass wir die klinischen Studien nicht immer implementiert haben, wie wir sollten, und dass Patienten mit Herzinsuffizienz oft die medikamentöse Leitlinientherapie nicht erhalten. Und wir glauben nach wie vor an die an einer Leitlinie orientierten Therapie. Und wenn das so ist, was bedeutet das für Ihre Praxis? Was bedeutet es für Ihre Patienten? Willkommen also zur CME bei ReachMD. Ich finde toll, heute zwei Freunde dabei zu haben, die Doktoren Javed Butler und Giuseppe Rosano. Wir werden uns jetzt über an Leitlinien orientierte medikamentöse Therapien unterhalten und versuchen, die europäischen mit den US-amerikanischen Leitlinien zu vergleichen. Lieber Javed, zuerst zu Ihnen. Sie und ich diskutieren oft darüber, dass unsere eigenen Kollegen und Institutionen immer noch nicht das Richtige tun, wenn sie eine leitlinienorientierte medizinische Therapie anbieten. Das ist Ihre Meinung und meine Meinung über unseren jeweils eigenen Standort. Aber was wissen Sie über Registrierungsdaten und andere Daten, die was wir sagen, wirklich widerlegen oder auch bestätigen könnten?

Dr. Butler:
Wir haben Daten für einige dieser Therapien, die mehr als ein bis zwei Jahrzehnte zurückreichen. Sieht man sich die Registrierungsdaten an, findet man wirklich große Möglichkeiten. Schauen wir uns mal die Daten des CHAMP-HF-Registers an. Insgesamt über 3500 Patienten, überall in den Vereinigten Staaten. Primärversorgungs- & Kardiologiestandorte, Fach- und Allgemein- & Hochschulmedizin. Ich meine, man schaut sich einfach eine große Bandbreite von Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion an. Herausgefunden haben wir, dass die Anwendung der ACE-Hemmer-Therapie im Bereich von 70% lag, und die Anwendung von Betablockern im Bereich von etwa Mitte 60. Der Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist lag im Bereich von etwa Mitte 30. Betrachtet man dann aber die Dreifachtherapie, wo also die Patienten alle drei Klassen von Medikamenten bekamen, so sinkt er auf 22%. Und wenn wir jetzt die Messlatte dafür höher legen, was wir wirklich tun sollten, nämlich nicht nur eine Dreifachtherapie anbieten, sondern eine Dreifachtherapie mit den empfohlenen Dosen. Denken Sie auch daran, dass das Register Patienten ausschloss, wenn man nicht für eine bestimmte Therapie oder für andere relative Kontraindikationen in Frage kam. Selbst mit diesem Vorbehalt gab es also, wenn man sich die Dreifachtherapie bei den empfohlenen Dosen ansieht, nur etwa 1% der Patienten, die dieses Kriterium erfüllten. Also viele Möglichkeiten und große Lücken.

Dr. Piña:
Nun Giuseppe, was ist so schwer daran? Und was waren Ihre Beobachtungen dazu in Europa?

Dr. Rosano:
In jüngerer Zeit gab es ein weiteres Register. Weitere Registerdaten aus der Swedish Heart Failure Study, die 11.000 Patienten mit Herzinsuffizienz einschloss. Und die bestätigte, dass nur 40% der Patienten die MRAs erhielten. Zum Teil hat es also mit Trägheit zu tun. Auf der anderen Seite gibt es einen limitierenden Faktor, nämlich die Kalium-Baseline. Und in der Tat hat die Biostat-CHF-Studie klar gezeigt, dass das hohe Basiskalium, nicht notwendigerweise Hyperkaliämie, aber sehr hohe Kaliumkonzentrationen, ein unabhängiger Prädiktor für eine geringere Verwendung oder Dosierung von ACE-Hemmern und ARB war. Ich denke also, dass es mehrere Gründe für diese Trägheit gibt. Teilweise liegt es am Arzt selbst. Aber in diesem Fall ist die Schulung und die Vermittlung der Leitlinien sehr wichtig. Zweitens liegt es an der Möglichkeit, dass das Hochtitrieren mit Kalium ein limitierender Faktor, und niedriger Blutdruck ein weiterer limitierender Faktor ist.

Dr. Piña:
Also Javed, wie optimieren Sie die Medikamente bei Ihren chronischen Patienten, die Sie in der Klinik sehen?

Dr. Butler:
Das ist so eine Art Mannschaftssport. Da gibt es mehrere Mitspieler. Man muss die Patienten einbeziehen, daher ist die Patientenaufklärung sehr wichtig. Sie müssen also Teil ihrer eigenen Pflege und Selbstfürsorge sein. Und es gibt so einfache Dinge wie eine natriumarme Ernährung. Nun, ich sollte nicht „einfache Dinge“ sagen, denn sie sind kompliziert, und wir brauchen wirklich Hilfe. Aber eben auch vielversprechend. Also natriumarme Ernährung, Bewegung, das Rauchen aufgeben. Das sind Dinge, bei denen Patienten helfen können, auch die Beachtung der Medikationen. Aber wir brauchen auch Hilfe von anderen Teammitgliedern, wie dem Apotheker, der die Nebenwirkungen der Medikamente besprechen kann. Der Ernährungsberater wird über natrium- oder kaliumarme Ernährung sprechen, was auch immer Sie jeweils empfehlen. Aus klinischer Sicht wird die Behandlung von Komorbiditäten sehr wichtig. Hoher Blutdruck, Diabetes, Fettleibigkeit, Dyslipidämie, Eisenmangel. Wir müssen also über diese Dinge nachdenken, alle Aspekte prüfen und optimal bewältigen. Und dann kommt die Frage nach der stabilen medizinischen Therapie.

Dr. Piña:
Giuseppe, Sie haben vor kurzem mit einigen Ihrer Kollegen am ESC an einer speziellen Richtlinie für Kalium gearbeitet, die meiner Meinung nach für die Kliniker unglaublich hilfreich wäre. Wollen Sie uns ein wenig darüber erzählen?

Dr. Rosano:
Dieses Dokument gab also im Grunde genommen den Kaliumbindern als Trigger für den Einsatz von RAASi einen neuen Platz in der Therapie. Gleichzeitig wurden aber auch ein paar wichtige Probleme hervorgehoben, nämlich Kalium-Supplementierungen und nicht kardiovaskuläre Medikamente unter den möglichen Ursachen von Hyperkaliämie. Wenn wir also Patienten mit Hyperkaliämie sehen, dürfen wir nicht nur auf die RAASi-Therapie schauen, sondern auch auf alle anderen Medikamente, die diese Patienten wegen Komorbiditäten einnehmen, wie NSAIDs, aber auch Antibiotika oder antimykotische Therapien. Oder Nutrazeutika oder Ergänzungsmittel, die eine Wirkung auf Kalium haben können.

Dr. Piña:
Um noch einmal darauf zurückzukommen, wie wir das machen. Weil ich glaube, dass unsere Kliniker sich immer wünschen, mir zu sagen, wie ich es machen kann und wie ich es besser machen kann? Erleichtern wir es, das Richtige zu tun. Wenn es das Einfachste ist, das Richtige zu tun, dann muss man es auch tun. Nun Javed, wir haben über einige der chronischen Patienten gesprochen. Ein ganz neuer Patient, ein Patient mit akuter Herzinsuffizienz, was werden Sie tun? Wie werden Sie mit all dem beginnen? Dies ist ihre erste Diagnose.

Dr. Butler:
Ja, also stellen Sie einfach sicher, dass die Ursache der Herzinsuffizienz richtig geprüft wird. Sehr wichtig. Wir vermissen diese Dinge sehr oft, also was geschieht für diese Patienten? Ob es eine koronare Herzkrankheit ist, eine Schilddrüsenerkrankung, eine Herzklappenerkrankung oder eine Eisenüberladung, all dies muss irgendwie bedacht und untersucht werden. Patientenaufklärung, besonders am Anfang, wird wirklich wichtig. Und dann machen Sie einen Plan, wie Sie diesen Patienten rasch eine wirksame Therapie geben können, denn es geht nicht nur darum, die empfohlene Therapie zu geben: Je schneller die empfohlene Therapie kommt, desto besser ist sie, denn diese Patienten haben ein hohes Risiko. Das einer progressiven Herzinsuffizienz, und das eines plötzlichen Herztods.

Dr. Piña:
Wissen Sie, und hier kommt der Teamansatz ins Spiel, wenn Sie das Team sehr früh einsetzen können und der Patient das Team insgesamt als sein Pflegeteam sieht, dann sind die Voraussetzungen erfüllt. Denn sehen Sie sich die verschiedenen besprochenen Punkte an. Wir haben über Ernährung gesprochen. Über verschiedene Medikamente. Die Messung von Kalium war ein Thema. Jetzt kommt körperliche Aktivität dazu. Wie oft ist Bewegung in dieser Patientengruppe empfohlen worden, von der wir aus Tests wissen, dass sie sicher ist? Dass es keine schädlichen Exzesse gibt. Und wenn die Patienten mitmachen und die Therapie befolgen, kann man vielleicht die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz verringern. Was wir in der HF-Aktion betrachtet haben, in der NHLBI-Studie, war, dass wir anfingen, über Anämie nachzudenken. Und das liegt zurück, als wir gerade die Aufzeichnungen der Patienten durchgingen, die zu uns kamen. Und wir stellten fest, dass der Hämoglobinwert wirklich deutlich niedriger war, als wir erwarten konnten. So sahen wir uns eine Teilstudie an, offensichtlich ein Post-Hoc-Test, um das Hämoglobin und die Auswirkungen des Hämoglobins zu untersuchen. Aber jetzt wissen wir viel mehr darüber. Tatsächlich enthalten unsere neuen aktualisierten Richtlinien von 2017 einen ganzen Abschnitt, der der Anämie gewidmet ist. Giuseppe, erzählen Sie uns ein wenig über Europa, dem Dreh- und Angelpunkt eines Großteils dieser Arbeit über Eisenmangel.

Dr. Rosano:
Ja, zuallererst muss ich sagen, dass Bewegung, regelmäßige körperliche Bewegung, äußerst wichtig ist, wie Sie bei Patienten mit Herzinsuffizienz gezeigt haben. Und auch die Herz-Reha ist sehr wichtig, besonders für Patienten, die einen akuten Vorfall hinter sich haben. Und bei diesen Patienten ist es wie bei jedem Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion wichtig, nicht nur auf Anämie, sondern auch auf Eisenmangel zu achten. Wenn einige Jahre Eisenmangel vorausgegangen sind, kann das Auftreten einer Anämie begünstigt werden. Und es ist nicht nur die Anämie, sondern auch der Eisenmangel, der die körperliche Belastbarkeit erheblich beeinträchtigt. Wegen der Wirkung von Eisen, nicht nur für den Sauerstofftransport, sondern auch als Stoffwechselelement, das die Produktion von energiereichem Phosphat erhöht. Es scheint jetzt zweifelsfrei, dass eine Gabe von Eisen, eine intravenöse Eisenpräparation, für die Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit bei Patienten mit Herzinsuffizienz äußerst wichtig ist. Das ist durchgängig so. Und das ist mit diesen Patienten besonders wirksam, also mit den schwierigeren Patienten. Patienten mit Komorbiditäten wie oft bei den älteren. Patienten sind schwach, und wir denken oft, dass ihre Schwäche an der Herzinsuffizienz liegt, aber tatsächlich hat sie zum großen Teil mit dem Eisenmangel zu tun. Und die ESC-Leitlinien empfehlen bei Patienten mit Herzinsuffizienz einen Test auf das Serum-Ferritin. Und sie finden Eisenmangel nicht nur als Serum-Ferritin unter 100 Mikrogramm pro Liter, sondern auch das Ferritin zwischen 100 und 299 Mikrogramm, das mit einer Transferrinsättigung von weniger als 20% verbunden ist. Und ich habe gehört, dass unsere Kollegen in Australien ähnliche Empfehlungen gegeben haben. Darum ist es wichtig, eine Prüfung auf Eisenmangel vorzunehmen, selbst bei Patienten ohne Anämie. Und wenn Eisenmangel festgestellt wird, erwägt man eine Gabe von Eisen, vorzugsweise intravenös, denn wir wissen, dass Eisenergänzung oral die körperliche Leistungsfähigkeit nicht beeinflusst. Die intravenöse Gabe von Eisen ist also äußerst wirksam bei der Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, aber auch der Lebensqualität.

Dr. Piña:
Javed, wie interpretieren Sie die Empfehlungen, die 2017 in den US-Leitlinien gemacht wurden?

Dr. Butler:
Ja, damit waren die Leitlinien ja ziemlich klar. Aber Sie mussten sie in die klinische Praxis umsetzen, richtig? Also erstens gibt es die Empfehlung, bei der Beurteilung einer neu auftretenden Herzinsuffizienz gegebenenfalls das Niveau von Eisen zu prüfen, aber unser Denkprozess ist da ein wenig anders. Damit soll eine Hämochromatose ausgeschlossen werden, aber trotz allem ist die Art des Eisens gleich zu Beginn bei der Diagnose der Herzinsuffizienz wirklich wichtig. Aber dann gibt es eine sehr klare Empfehlung, dass Patienten mit einer optimalen medizinischen Therapie, die anhaltende Symptome haben und zu körperlicher Aktivität nicht in der Lage sind, von einer intravenösen Eisengabe profitieren. Um diese Therapie durchzuführen, müssen Sie jedoch prüfen, ob ein Eisenmangel vorliegt, oder nicht. Denken Sie daran, dass es unabhängig davon gilt, ob man anämisch ist, oder nicht. Wenn Eisenmangel vorliegt, gibt es mehrere Studien, die eine Verbesserung der Funktionsfähigkeit zeigten. Es gibt also eine Klassenempfehlung, nach der bei Patienten mit anhaltender Belastungsunverträglichkeit, symptomatischer Herzinsuffizienz unter optimaler medizinischer Therapie, diesen Patienten ergänzend intravenös Eisen gegeben werden muss.

Dr. Piña:
Nun, das war die Zeit die uns heute zur Verfügung stand. Ich hoffe, dass man für unsere Kollegen einen Blick auf jeden einzelnen Ihrer Herzinsuffizienz-Patienten werfen kann. Auch wenn sie „stabil“ erscheinen mögen, ist Stabilität doch eine Illusion. Schauen Sie sich die Leitlinien an, befolgen Sie sie, tun Sie Ihr Bestes, um die Dosen zu erhöhen, titrieren Sie weiter. Bei jedem Besuch sollten Sie darüber nachdenken: "Was könnte ich heute mit diesem Patienten tun, um dieser leitlinienorientierten medizinischen Therapie näher zu kommen?" Und dazu können Kaliumbinder gehören. Dazu kann intravenöses Eisen gehören. Dazu kann viel mehr Aufklärung über Essgewohnheiten, Diäten, Lebensmittel und deren Kaliumgehalt gehören.

Ich möchte mich nur bei meinen beiden Freunden und Gästen bedanken, Dr. Giuseppe Rosana und Javed Butler, für ihre Zeit und ihr Wissen in diesem wunderbaren Programm. Danke!

Herzlichen Dank!
Vielen vielen Dank!